29/06/2011 - Devinez qui tire encore les ficelles de la politique du médicament après l'affaire MEDIATOR® ?
Les médecins ont sauvé les meubles, ils conserveront une totale liberté de prescription médicamenteuse et n’auront toujours aucun compte à rendre. Chronique d’un toilettage réussi des mesures qui gênaient…

Est-il possible de revenir sur terre après le show à l’américaine du Ministre Xavier BERTRAND, et de retrouver un peu de sens critique ?

Sur les deux principaux leviers d’influence de la prescription médicamenteuse, rien ne changera véritablement, puisque les mesures qui permettaient de réformer efficacement le système, bien que préconisées dans les divers travaux préliminaires, ont finalement été évincées du plan dévoilé par Xavier BERTRAND le 23 juin 2011 :

- L’encadrement de la prescription AMM et « hors AMM », et l’amélioration de l’information du médecin sur les médicaments au moment du soin

- Les alternatives à la visite médicale des firmes : La visite académique ou la visite rendue opérante des DAM sur le médicament

Nous nous intéresserons ici au premier sujet, le second étant développé ailleurs ;

L'enjeu était particulièrement fort. Puisqu'il ne s'agissait ni plus ni moins que de la fonction « support décisionnel » et « outil pédagogique de renforcement de la connaissance » résultant de l’interaction entre le médecin et son logiciel d’aide à la prescription (LAP) interfacé avec une base de données médicamenteuse. Si on ne demande pas au médecin de préciser l’indication AMM ou à défaut son motif de prescription en le traçant dans le dossier patient, et si l’on n’exige pas au LAP d’afficher à minima dans l’écran de validation de la prescription l’ASMR, le SMR et l’avis au remboursement, alors oui l’information et la connaissance du médecin sur les médicaments au moment de la décision n’auront pas beaucoup progressées

Développons le propos :

Tracer l’indication AMM : Dans la synthèse des propositions du groupe 4 présentées le 31 mai 2011 (page 10) et la synthèse des propositions du groupe 4 dans le rapport définitif (voir page 15 du Volume I : Rapport des six groupes de travail, ainsi que lors de la présentation filmée faite par Alain-Michel CERETTI (vidéo N°1 à 39’15), figurait en bonne place dans une rubrique intitulée « Mobiliser les patients acteurs de leur propre santé » la proposition de « Mentionner l’indication sur l’ordonnance sauf refus du malade, ou au minimum retracer l’indication dans le dossier patient, y compris le Dossier Médical Personnel » ;

Cette proposition disparaitra entre le 31 mai et le 23 juin. Elle ne figure plus dans la synthèse du rapport des assises, remplacée par une assertion édulcorée, vague et non contraignante « Il est capital que le prescripteur sache ainsi à tout moment s’il prescrit à son patient un médicament conformément aux indications de l’AMM ou si sa prescription est « hors AMM » mais dans le cadre de recommandations validées par les autorités ou encore si sa prescription est « hors AMM » et hors recommandation, engageant ainsi sa responsabilité. Cette information essentielle doit permettre au médecin de bien informer son patient » (page 13 de la synthèse du rapport des assises)

Cliquer sur l’image, écouter Alain-Michel CERETTI à 39’15 (restitution des propositions gr 4 – 31/05/2011)

« Mobiliser les patients acteurs de leur propre santé, nous proposons de mentionner l’indication sur l’ordonnance sauf refus du malade. Pour plusieurs raisons. La première c’est qu’on cherche l’intérêt du malade, et l’intérêt du malade c’est que quand une boulette est faite, elle soit constatée et corrigée. 90% des dossiers que je reçois chez le médiateur de la république et hier au Lien, et que nous recevons à l’ONIAM,  ce sont des erreurs d’organisation qui n’ont pas été dépistées à temps, qui n’ont pas été vues à temps, et finalement on en arrive à l’accident. Donc là on parle de l’erreur de prescription, d’un problème de prescription, et celui qui va délivrer le médicament, ne connaissant pas, même si il s’en doute, l’indication, va avoir du mal à pouvoir jouer ce rôle de vigilance. D’autant plus que de ce point de vue là, le dossier pharmaceutique peut jouer son rôle aussi de vigilance. Donc, sauf évidemment un refus du malade, par exemple, d’ailleurs quelqu’en soient les raisons, y compris sur une pathologie qu’il ne souhaiterait pas faire connaitre à son pharmacien. En tous cas, tout refus du malade doit donc suspendre cette mention, mais dans tous les cas, l’information doit être tracée dans le dossier patient. Il y a une légitimité à ce que l’indication ne soit pas sur l’ordonnance, donc à l’extérieur. Par contre, elle doit être dans le dossier patient. Evidemment, c’est le DMP que l’on vise. »

Voir également la réaction de Pierre LEVY, N°2 du syndicat CSMF et « médecin généraliste de base » lors de la restitution le 31 mai des assises du médicament (Enregistrement vidéo N°2, au début de l’enregistrement), qui affirme péremptoirement que les médecins connaissent assez bien l’ASMR…

Cliquer sur l’image, écouter le Dr Pierre LEVY au début de l’enregistrement (restitution des propositions du gr 4 – 31/05/2011)

Une semaine plus tard, le N°1 du même syndicat, le Dr Michel CHASSANG, enterrera cette proposition devant Edouard COUTY, sans doute médusé, et les cadres de l’industrie du médicament qui n'en demandaient pas tant, dans un plaidoyer dont lui seul a le secret, mélangeant prescription AMM, « hors AMM ». Le « pompon » revenant à « l’obligation de reporter l’indication AMM sur l’ordonnance » ;

Cliquer sur l’image, écouter le Dr Michel CHASSANG à 18’19 (devant Edouard COUTY
et les cadres de l’industrie pharmaceutique – 07/06/2011)

Poursuivant sur les propositions « décoiffantes », Michel CHASSANG défendra avec force le maintien d’une totale liberté de prescription pour le médecin, un combat tout aussi emblématique pour le syndicaliste, que parfaitement anachronique pour les patients et les autres professionnels de santé :

« C’est l’obligation, alors là on sait pas comment on va faire, c’est l’obligation de prescription « hors AMM » sur l’ordonnance. Quand je dis que je sais pas comment faire, c’est pas qu’on est des idiots, c’est pas qu’on ignore l’AMM, le « hors AMM », c’est pas qu’on sous-estime le problème en disant que l’AMM doit être la norme, et qu’effectivement le « hors AMM » doit rester l’exception. Mais le problème c’est que dans certaines situations distinguer ce qui est AMM et « hors AMM » relève de l’impossible. Alors, je ne vais pas vous parler de certains médicaments comme certains hypolipémiants par exemple, mais il y a des exemples très concrets qui montrent bien que les médecins sont dans certaines situations parfaitement incapables de voir et de savoir dans leurs prescriptions, eh bien si celle-ci est bien en rapport avec l’AMM ou en dehors. J’ajoute qu’un certain nombre de médicaments sont initiés par d’autres et en particulier par le secteur hospitalier surtout dans tout ce qui est « hors AMM ». Donc là, obliger le médecin traitant, le médecin de terrain, à inscrire sur l’ordonnance ce type de chose, c’est pas anodin, ça va pas se faire simplement, hein, et ça risque de bouleverser singulièrement nos pratiques. Surtout si à la clef il y a des sanctions, par ce qu’il y a toujours des sanctions à la clef, naturellement on trouve toujours quelques parlementaires pour à l’occasion d’un PLFSS x, y, ou z, adopter telle ou telle mesure pour ceux qui ne respecteraient pas ces dispositions »

Puis, se montrant catastrophé, il embraye sur « C’est, alors là, c’est le pompon ! J’ai entendu, mais certains qui étaient avec moi, ont certainement entendu comme moi, l’obligation de rapporter sur l’ordonnance les motifs de prescription des différents médicaments. Alors là pour le coup, ce ne sont plus des ordonnances, c’est des parchemins qu’il va falloir mettre en place. Là ça va être extrêmement complexe. Je rappelle que les pathologies chronique ça existe, je rappelle que les polypathologies par définition prennent beaucoup de médicaments, peut être trop, mais enfin ils en prennent beaucoup et que pour faire une ordonnance à ces gens là, ça va être compliqué ».

A noter que le groupe 3 des assises du médicament, présidé par le Professeur Hubert ALLEMAND, Médecin Conseil National, et dont la feuille de route était de proposer des mesures pour « encadrer la prescription hors AMM », aura finalement accouché après deux mois de dur labeur d’une véritable usine à gaz ! Incapable de formaliser le plus élémentaire des principes :

L’encadrement du « hors AMM » découle naturellement de celui de l’AMM

Nous en avions parlé ici même, en observant l’incroyable silence de 28 secondes marqué par l’ensemble du groupe, fortement déstabilisé par la proposition du groupe 4 des assises de tracer l’indication sur l’ordonnance…

La prescription « hors AMM » a été discutée également par la mission sur le « Médiator et la pharmacovigilance » de l’Assemblée nationale (Rapporteur Jean-Pierre DOOR, Président Gérard BAPT) ; Ce rapport constitue en premier lieu un soutien à la liberté de prescription, avant timidement de proposer la mesure, la surveillance et l’encadrement de la prescription hors AMM. Malheureusement, il se borne à constater que les médecins n’apposent que très rarement sur l’ordonnance la mention « NR » (non remboursé) et poursuit en indiquant que « l’on pourrait réfléchir » (comme si ce n'était pas déjà le temps de l'action) à exiger que soit inscrite de manière explicite le fait que la prescription soit hors autorisation de mise sur le marché (page 64). Il n’envisage aucune solution technique…

Mais, pour toutes celles et tous ceux qui ont suivi les débats enregistrés en vidéo des auditions, il est patent que l’analyse parlementaire la plus approfondie a été celle de la mission sénatoriale présidée par François AUTAIN, également médecin de son Etat, rompu à ce type d’exercice (il avait également présidé avec brio la mission sénatoriale sur le vaccin de la grippe A H1N1) et avec pour rapporteur, Marie-Thérèse HERMANGE, fine connaisseuse du système sanitaire, puisqu’elle avait déjà rédigé en 2006 avec Anne-Marie PAYET un rapport d’information prémonitoire sur le même sujet (« Les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments - Médicament : restaurer la confiance »)

Son rapport intitulé « Médiator : évaluation et contrôle des médicaments », est tellement pertinent dans ses propositions, que Xavier BERTRAND n’a pas attendu sa publication le 28 juin 2011, pour présenter son plan… Une véritable injure au travail remarquable réalisé au Sénat pendant toutes ces semaines…

Cliquer sur l’image et écouter François AUTAIN présenter avec Marie-Thérèse

HERMANGE le rapport de la mission sénatoriale le 29 juin 2011

François AUTAIN le 28 juin 2011 « Le ministre n’a pas attendu notre rapport pour rendre public ses propositions. Ça veut dire qu’il considère le Sénat comme quantité négligeable et singulièrement, le rapport de la mission d’information sur le Médiator® qui avait été créée en son sein. Donc ça me rend d’autant plus pessimiste sur la prise en considération de nos propositions ».

La mission sénatoriale a acté que « Les LAP rendent en outre possible l’affichage dans l’écran de validation de la prescription de l’indication d’AMM et du niveau de progrès thérapeutique » (page 212). Elle suggère de donner une base législative à l’agrément par la HAS des bases de données médicamenteuses et de promouvoir l’acquisition et l’utilisation des logiciels d’aide à la prescription (LAP) certifiés (page 213 et proposition N°62) ; « Créer un répertoire officiel commenté des médicaments en ligne et en version papier mis à la disposition gratuite des prescripteurs » constitue aussi sa proposition N°55. Un répertoire commun à l’Afssaps et à la HAS, qui regrouperait « par spécialité et par molécule les données à jour de l’AMM, de la commission de la transparence (commission d’évaluation du progrès thérapeutique) et les recommandations de la HAS ».

Les vidéos des auditions sont accessibles ici…

Cliquer sur l’image, pour écouter le sénateur François AUTAIN, auditionner avec

Marie-Thérèse HERMANGE, Vincent BOUVIER, Pdg de VIDAL, le 10 mars 2011

Certaines bases de données médicamenteuses sont déjà structurées pour permettre l’affichage de l’ASMR et de l’indication du médicament sur l’écran de validation. Ci-dessous, l’exemple de la base de données VIDAL® avec le MULTAQ®

Les pouvoirs publics seraient bien inspirés d'imposer cette exigence à toutes les bases de données, de rendre obligatoire leur mise en œuvre par les logiciels d’aide à la prescription et d’exiger des médecins qu'ils tracent l’indication retenue dans le dossier patient…

La politique du médicament, même après l’affaire du Médiator®, se décide donc encore et toujours dans les salons feutrés du Pavillon Dauphine, avec les firmes pharmaceutiques…

Nous suivrons l’épilogue en espérant que la future Loi de refondation du médicament, dite « Loi BERTRAND », puisse être largement amendée comme il se doit…

François PESTY

Reportage de Public Sénat sur l'enquête de la mission sénatoriale

25/05/2011 – Prescriptions « hors AMM » aux assises du médicament : Arrêtons de tourner autour du pot. Le silence assourdissant du groupe 3 suite à une question « embarrassante » du groupe 4. Ma lettre au président Hubert ALLEMAND.

Réaction à chaud, après avoir visionné les enregistrements vidéo de la dernière séance de travail du groupe 3 des assises du médicament « Encadrer les prescriptions hors AMM »

Compte tenu de l’enlisement manifeste des travaux de ce groupe, dont nous reparlerons après que soient rendues publiques les conclusions des assises mardi prochain, je publie ci-dessous ma lettre au Président du groupe 3, le Pr Hubert ALLEMAND ;

François PESTY

Objet : Tracer les indications, un silence assourdissant lors de la séance du 18 mai…

A l’attention de M. le Professeur Hubert ALLEMAND, Président du groupe 3 des Assises du médicament « Encadrer les prescriptions hors AMM »,

Pour information : M. Nicolas DURAND, Rapporteur du groupe 3, M. Alain-Michel CERETTI, Président du groupe 4, et Mme Claire SCOTTON, Rapporteur du groupe 4

Monsieur le Président,

J’ai visionné avec beaucoup d’intérêt les enregistrements de votre dernière séance de travail du 18 mai 2011 ;

Il y a été question d’une proposition du groupe 4, dont je suis l’initiateur : Tracer l’indication sur l’ordonnance pour chaque médicament prescrit ;

C’est sur le 2^ème enregistrement vidéo, à 18 minutes 55 secondes très précisément. Question formulée par le rapporteur M. Nicolas DURAND : « Si vous me permettez sur cette question de l’information des différents acteurs de santé, du codage, donc il y a d’inscrit dans le rapport qu’il faut un codage des prescriptions et un codage des pathologies, donc l’un ne va pas sans l’autre. Je voulais soumettre à la réflexion du groupe une proposition du groupe 4 qui est d’indiquer sur l’ordonnance les indications. Sauf avis contraire du patient sera indiqué sur l’ordonnance l’indication pour lequel a été prescrit tel médicament ».

Télécharger la contribution de François PESTY "Demander d'avantage aux LAP et BdM" en cliquant sur l'image

S’en suit alors un silence assourdissant de l’ensemble du groupe pendant 28 secondes ; Du jamais vu pendant toutes les assises !

In fine, le groupe un moment déstabilisé, botte en touche, grâce à votre intervention, M. le Président, lorsque vous avez invoqué « la liberté de prescription, un principe intangible » ; Ouf…. M. Julien CARRICABURU, HAS, ajoute que « là, on a la pathologie et l’intention de traiter »…

Seulement, voilà, ma proposition initiale était légèrement différente ; Vous la retrouverez dans mon mail du 13 avril que je me permets de vous rediriger avec ses pièces jointes ;

Ce que je vous propose, c’est non pas de tracer sur l’ordonnance (ce qui serait l’idéal, une prochaine fois peut être), mais de tracer dans le dossier patient (avec pourquoi pas une alimentation possible du DMP…) ;

Et là, la liberté de prescription n’est pas compromise !

Par ailleurs, et très à propos l’un vos participants, à la fin de votre séance de travail (à 32 minute du 3^ème enregistrement vidéo), questionne explicitement « Est-ce vraiment raisonnable de ne pas réinterroger l’intangibilité de ce principe (liberté de prescription) », un certains nombre de participants semblent acquiescer…, puis ce participant (que je n’ai pu identifier faute de sous-titre ou de chevalets) appuie son propos en mettant en exergue que cette liberté est déjà bien écornée (Médicaments à prescription restreinte…) ;

Télécharger la contribution de François PESTY "Demander d'avantage aux LAP et BdM" en cliquant sur l'image

A l’heure où la société souhaite une médecine fondée sur les preuves, transparente et partagée, où le patient devient lui-même acteur de sa prise en charge thérapeutique, va-t-on encore tolérer longtemps au prétexte de la « liberté de prescription » que nos docteurs nous masquent leurs intentions de traiter ?

Franchement, si l’on ne parvient même pas à obtenir après ces assises que les indications AMM soient affichées par le médecin sur son écran de prescription (ce qui déjà contribuerait à renforcer sa connaissance de l’AMM, et par effet miroir, celle du « hors AMM »), qu’il trace dans le dossier du patient l’indication AMM qu’il retient, ou qu’à défaut il mentionne un motif de prescription, nous n’aurons pas avancé d’un iota !

J’ajoute que ma proposition ne s’arrête pas là, puisque je suggère également que s’affiche automatiquement sur l’écran de validation de la prescription, une fois l’indication précisée, les 3 informations essentielles de l’avis de la commission de la transparence que sont le SMR, l’ASMR et l’avis au remboursement ; Je propose également une refonte du champ indications / non indications dans les bases de données médicamenteuses pour qu’elles intègrent aussi le post-AMM (dont les PTT, RPC, fiches de bon usage…) ;

En vous remerciant de l’intérêt que vous avez porté à ces propositions ;

Bien cordialement

François PESTY

Expert Conseil « Circuit du médicament »

29/04/2011 – Classement 2011 des 29 CHU/CHR métropolitains selon leur efficience pharmaceutique : Un nouvel indicateur de performance des hôpitaux, alors que l’État français vient tout juste de relever ses exigences

Alors que le Ministre de la Santé, M. Xavier BERTRAND, vient de relever brutalement les exigences attendues des hôpitaux en matière de maîtrise des dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux¹ et que l’outil « HOSPI-DIAG » développé par l’ANAP² ne mesure pas la performance des établissements de santé dans cette dimension, il manquait donc un indicateur important.

En effet, dans une note récente de conjoncture³, il apparait selon les données de la DGFiP⁴ que la part des charges à caractère médicale, constituées pour l’essentiel des dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux, a atteint un nouveau sommet, puisqu’elle s’élève désormais à 16% du budget principal des hôpitaux.

Il y avait urgence pour le Ministre à réagir sur ce terrain, car les dépenses pharmaceutiques dépassent désormais celles des charges du personnel médical dans nos hôpitaux ; Un phénomène déjà connu en ville depuis quelques années.

Nous vous proposons ci-après un « benchmark » de la part des dépenses à caractère médical des 29 centres hospitaliers régionaux (CHR) et centres hospitaliers universitaires (CHU) de métropole. Le prix des produits de santé étant plus onéreux dans les départements d’outremer, les établissements correspondants ont été exclus de l’analyse.

Méthodologie : Les données ont été collectées à partir des chiffres publiés par les CHR et CHU sur le site du réseau des CHU, sur leurs sites, ou à défaut elles ont été recherchées dans les rapports d’observations définitives des Chambres Régionales des Comptes. Pour 3 hôpitaux, les CHU de Lille, de Nice et les Hospices Civils de Lyon, seules les données 2008 étaient accessibles.

Résultats :   

26/01/2011 – Limiter considérablement les conséquences gravissimes d’un nouveau scandale sanitaire du type Médiator® serait possible, si l’on exigeait davantage des bases de données médicamenteuses et des logiciels d’aide à la prescription. Lettre au législateur.

Médiator® aurait été prescrit hors AMM entre une fois sur cinq, et une fois sur trois. Mais, comment les médecins pouvaient-ils le savoir au moment d’apposer leurs signatures sur l’ordonnance papier ou de valider l’écran de prescription d’un clic de souris ?

Depuis 1999, la commission de la transparence (CT, d’abord rattachée à l’Afssaps, puis à la HAS) s’est évertuée à expliquer dans ses avis que le benfluorex présentait un service médical rendu « insuffisant », une « absence » d’amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau V) et qu’elle était « défavorable » à son remboursement. Mais, quels sont les médecins qui lisent les avis de la CT ?  Et quels sont les logiciels d’aide à la prescription qui affichent spontanément le SMR, l’ASMR et l’avis pour le remboursement sur l'écran de validation ?  

Un homme averti en vaut deux dit le dicton. Alors, n’accablons pas tous les médecins prescripteurs de l’anorexigène amphétaminique, car nombre d’entre eux ignoraient totalement, faute d’avoir été informés, que le « coupe faim » de Servier était réservé aux seuls diabétiques en surpoids et qu’il n’apportait aucun progrès thérapeutique.

Car, accéder à ces informations pertinentes « at the point of care » comme disent les anglo-saxons, s’apparente beaucoup au parcours du combattant. Qu’il s’agisse d’ouvrir le fameux « Dictionnaire VIDAL® » au beau milieu d’une consultation (voir ci-contre) ou bien d’enchaîner une série de clics effrénés pour aller à la pêche aux informations en navigant dans les différentes rubriques de la « monographie » de l’une des 4 bases de données médicamenteuses agrées par la Haute Autorité de Santé, il faut une sacrée volonté et beaucoup de temps pour y parvenir ;

Cliquer sur l’image pour télécharger le diaporama « Parcours du combattant dans les bases de données médicamenteuses »

L’IGAS a oublié de pointer cette grave carence du système de santé français, à savoir l’accès difficile des médecins aux indications « validées par l’AMM » et aux informations des avis de la commission de la transparence au moment du soin. Cela a pu considérablement démultiplier les effets désastreux du scandale sanitaire du Médiator®.

Cet état de fait, qui n’est pas spécifique au Médiator®, ne facilite ni la pertinence ni l’efficience de la prescription.

Dans le cas récent qui défraie la chronique, il est hautement probable que les médecins auraient été bien moins nombreux à le prescrire, si au moment de prendre leur décision ils avaient pu prendre connaissance de ces informations essentielles.

Alors, proposons deux mesures simples pour éviter que cela ne se reproduise à l’avenir :

- Demander au médecin de tracer l’indication du médicament dans le dossier patient ;

- Exiger des éditeurs de base de données médicamenteuses et des logiciels de prescription qu’ils mettent ces informations capitales à la disposition de nos docteurs au moment de la validation de leurs prescriptions, sans que ces derniers n’aient besoin de les rechercher ;

Ci-dessous, les informations utiles qu’il aurait été bon de voir s’afficher sur les écrans de prescription dans le cas du Médiator®

Cliquer sur l’image pour tester le simulateur de prescription avec notamment Médiator®, Crestor®, Multaq®…

 Aucun logiciel du marché, que se soit en ville ou à l'hôpital, ne propose aujourd'hui un tel écran qui permettrait pourtant de sécuriser la prescription, d'améliorer sa qualité et son efficience !

1/ Tracer dans le dossier patient l’indication principale du médicament qui motive la prescription

Le meilleur moyen pour un médecin de connaître parfaitement les indications AMM du médicament, ne serait-il pas de les (re)voir au moment de la prescription ? En sachant que certains médicaments possèdent plus de dix indications différentes, aucun médecin ne peut prétendre les connaître toutes parfaitement.

Les bases de données médicamenteuses, au moins certaines qui ont suffisamment structuré leur rubrique « indications », pourraient permettre au médecin de sélectionner d’un clic l’indication AMM qu’il retient et qui motive sa prescription :

Cliquer sur l’image pour tester le simulateur de prescription avec notamment Médiator®, Crestor®, Multaq®…

Si le médecin souhaite prescrire hors AMM, il indique alors en clair un motif pour sa prescription :

Plus généralement, à un moment où les choix sociétaux sont guidés par le souhait ardent de nos concitoyens pour une médecine plus transparente, mieux tracée et partagée, comment tolérer encore à l’heure ou se créent les premiers dossiers médicaux personnels, que nos médecins nous « masquent » en permanence leurs « intentions de traiter » ?

Est-il bien raisonnable aujourd'hui de ne pouvoir connaître la raison d'une prescription ?

L’indication, c'est-à-dire le « pourquoi ? » de la prescription, est la grande oubliée de l’arrêté du 31 mars 1999, pris par Bernard KOUCHNER, alors ministre de la santé.

Mesdames et Messieurs les législateurs, à vous de réparer cet oubli !

Munis d’un tel outil « d’aide à la prescription », les médecins qui ont prescrit Médiator® comme « coupe faim », auraient constaté qu’il fallait être à la fois diabétique et obèse pour bénéficier d’une indication du médicament validée par l’AMM en complément d’un régime diététique adapté…

Cette déclaration de l'indication dans le dossier patient informatisé permettrait au logiciel d'opérer des contrôles plus fins et de générer des alertes supplémentaires dans le but de sécuriser davantage la prescription et aussi de la rendre plus efficiente :

- Ajustement posologique : une fois connue l'indication, il serait aisé de proposer par défaut la posologie usuelle correspondante ;

- Appropriation des recommandations de bonne pratique : il devient possible également de fournir une aide décisionnelle s'appuyant sur une recommandation professionnelle ;

- Amélioration de la qualité de la prescription : le LAP (logiciel d'aide à la prescription) pourrait proposer une liste de médicament ayant la même indication mais une meilleure ASMR ;

- Réduction du coût à efficacité identique : de même, la connaissance de l'indication ouvre la possibilité de proposer une liste d'équivalents thérapeutiques moins onéreux...

Cela aiderait également les pharmaciens à réaliser dans de meilleurs conditions leurs contrôles pharmaco-thérapeutiques des prescriptions, plutôt que d'être souvent réduits à formuler des hypothèses, tant à l'hôpital qu'en officine (A condition dans ce dernier cas, que l'indication soit traçée dans le DMP ou ou transmise via une prescription électronique).    

Demander au médecin de renseigner l’indication n’alourdira en rien son travail si le logiciel gère des indications « favorites » (bookmarks) mémorisées par présentation pharmaceutique, et les propose par défaut dès le clic du choix de la spécialité. Charge à lui de modifier ce choix pré paramétré en sélectionnant à l’aide de la liste déroulante une autre indication le cas échéant…

2/ Fournir automatiquement au médecin avant validation de sa prescription les informations pertinentes de l’évaluation comparative des médicaments obtenues postérieurement à l’AMM  

Cliquer sur l’image pour tester le simulateur de prescription avec notamment Médiator®, Crestor®, Multaq®…

Mais, tous les médicaments n’offrent pas le même intérêt thérapeutique, loin s'en faut. Ci-dessous, les informations pour la pravastatine :

Cliquer sur l’image pour tester le simulateur de prescription avec notamment Médiator®, Crestor®, Multaq®…

Malheureusement et faute d’une impulsion politique, les logiciels d’aide à la prescription, en médecine ambulatoire comme à l’hôpital, ne sont pour l’instant que de vulgaires outils de traitement de texte et n’apportent quasiment aucun support décisionnel. En effet, le médecin tape les trois premières lettres, sélectionne immédiatement d’un clic le médicament qu’un réflexe pavlovien* lui a dicté, et au mieux, pourra-t-il consulter s’il le souhaite les différentes rubriques AMM de la seule et unique monographie correspondante.

Comme si CE MEDICAMENT dont il a automatisé la prescription était le seul existant au monde pour traiter son patient.

Mais où sont donc les données de l’évaluation comparative des médicaments nécessaires à la qualité et à l’efficience de la prescription ? Une expertise développée jusqu’ici par seulement une poignée de nations dites « avancées », dont justement la France !

Par ce que oui, cette expertise existe belle et bien dans notre pays. Il s’agit notamment du travail de bénédictin assuré par la commission de la transparence, et en l’occurrence de ses avis, prononcés tous les 5 ans pour la réinscription de chaque spécialité pharmaceutique sur la liste des médicaments remboursés par la sécurité sociale ou lors de chaque nouvelle indication AMM octroyée par l’Afssaps. Ces avis qui replacent la spécialité évaluée parmi les traitements déjà existants en précisant quel est le progrès thérapeutique réellement apporté et qui font couramment une dizaine de pages au format A4, sont hélas publiés exclusivement sous la forme de documents pdf (4.474 avis téléchargeables sur le site de la HAS, pour ceux rendus à partir de 2000) et repris tels quels par les bases de données médicamenteuses, ou bien encore convertis dans un format html tapé au kilomètre… Bref quasiment inexploitables.  

Mesdames et Messieurs les parlementaires, il est urgent d’inscrire dans la Loi la refonte complète des rubriques indications et non indications AMM et « hors AMM » dans les bases de données médicamenteuses, avec indexation (structuration des informations) des données de manière à ce que l’évaluation « post-AMM » (celle de la « vraie vie »), et tout particulièrement l’évaluation comparative (avis CT, mais aussi recommandations de bonne pratique, fiches de bon usage, avis médico-économiques, protocoles thérapeutiques temporaires, situations non acceptables), soient valorisée, c'est à dire intégrées d’une manière structurée dans les bases et dument exploitées par les logiciels d’aide à la prescription ;

La HAS a bien avancé dans l’élaboration de son référentiel de certification des logiciels d’aide à la prescription hospitaliers. Elle a mis en consultation publique son projet de texte jusqu’au 11 février 2011. Mais les exigences à attendre de l’informatisation de la prescription n’ayant pas été relevées par le législateur depuis qu’il a mandaté l’autorité indépendante en 2004, le référentiel qui sera livré probablement cette année risque de manquer l’opportunité qu’il avait d’améliorer la qualité et l’efficience de la prescription.

Il faudra bien que les politiques tirent TOUTES les leçons de l’affaire « Médiator® ».

Il serait inacceptable de s’en tenir à quelques mesurettes portant sur le dispositif de mise sur le marché et sur le fonctionnement de la pharmacovigilance.

 « Les difficultés d’accès des médecins aux données de l’évaluation comparative des médicaments, dont les avis de la commission de la transparence, savamment entretenues par toute la classe politique depuis si longtemps, sont aussi responsables d’une qualité médiocre et inefficiente de la prescription, quand il ne s’agit pas de sa dangerosité… »

Pour le médecin, accéder aux informations « AMM, et rien que l’AMM », comme c’est le cas aujourd’hui, sans jamais pouvoir disposer des données post-AMM et notamment celles issues de l’évaluation comparative, voilà un biais colossal en faveur de la promotion des firmes pharmaceutiques.

L’indépendance de l’information (et de la formation) des médecins passe aussi, par cette nécessaire structuration (réindexation) des bases de données médicamenteuses et par l’intégration efficace (cqfd ergonomique) des informations pertinentes dans les outils d’aide à la prescription du médecin.

Cette lettre au législateur est publiée alors que pas moins de 3 missions parlementaires, l’une sénatoriale, et deux siégeant à l’Assemblée nationale, vont débuter leurs travaux faisant suite aux défaillances des agences sanitaires dans l’affaire Médiator® et aussi révélateur d’une faillite complète de tout un système qui est à revoir entièrement, celui du médicament.

François PESTY

(*) : Le réflexe pavlovien ou « conditionné » est une réaction acquise par apprentissage et habitude, dans laquelle la répétitivité de la visite médicale et des publicités de médicaments dans les revues spécialisées jouent assurément un rôle considérable

« Bonus tracks » :

> Référentiel de certification HAS des logiciels d’aide à la prescription hospitaliers en consultation publique ici jusqu’au 11 février. N’hésitez-pas à y jeter un œil et à poster vos commentaires…

> Télécharger ici le rapport de l’IGAS « Enquête sur le MEDIATOR », Dr. Aquilino MORELLE - Dr. Anne-Carole BENSADON - M. Etienne MARIE (260 pages) et télécharger ici les annexes (3015 pages, 188 Mo)

> Editorial du FORMINDEP « Il y aura d’autres Médiator. La politique du soin : politique de santé publique ou politique industrielle ? » 11/12/2010 : http://www.formindep.org/spip.php?article397

> France Inter – 3D, le Journal – Emission de Stéphane PAOLI du 12/12/2010 « Le Médiator, avec Gérard BAPT, Stéphane HOREL, Bruno TOUSSAINT et Sophie CAUVEAU : http://sites.radiofrance.fr/franceinter/em/3D-journal/index.php?id=97576

> France Culture – Du grain à moudre – Emission de Julie CLARINI et Brice COUTURIER du 12/12/2010 : « Le Médiator, une histoire française », Invités : Gérard BAPT, Fabienne BARTOLI, Pr Philippe EVEN : http://www.franceculture.com/emission-du-grain-a-moudre-mediator-une-histoire-francaise-2010-12-02.html

> RTL – Débat de 8h30 le 21/12/2010 avec le Dr Philippe FOUCRAS, Président du FORMINDEP : http://www.rtl.fr/ecouter/retrouvez-le-debat-de-8h30-avec-le-medecin-generaliste-de-la-nievre-philippe-foucras-president-du-formindep-7644729325 

> Le Blog du Nouvel Obs  « Et si Nicolas Sarkozy donnait la légion d'honneur à Irène Frachon, celle qui a dénoncé le scandale du Médiator ? » par Jean-Marcel BOUGUEREAU : http://jeanmarcelbouguereau.blogs.nouvelobs.com/archive/2010/12/23/et-si-nicolas-sarkozy-donnait-la-legion-d-honneur-a-irene-fr.html

> Cent Papiers « Quand la complicité médico-pharmaceutique dévoie [1] le savoir médical »  par le Pr Pierre BIRON : http://www.centpapiers.com/quand-la-complicite-medico-pharmaceutique-devoie1-le-savoir-medical/53485

> Site Web du Dr Marc GIRARD le 27/12/2010 « Pondéral, Isoméride, Médiator : grand scandale deviendra petit - A qui profite la falsification ? » par le Dr Marc GIRARD : http://www.rolandsimion.org/spip.php?article169

> Sur le site de l’Express : « La chronique du scandale du Médiator® » - Récit de 34 ans de 1976 et le 20 décembre 2010 : http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/chronique-du-scandale-du-mediator_943984.html

> La Vie, le 16/12/2010 « Médiator : un drame annoncé », Claire LEGROS : http://www.lavie.fr/hebdo/2010/3407/mediator-un-drame-annonce-15-12-2010-12442_182.php

> Le Parisien, 24/12/2010 « 423 millions d'euros : la facture astronomique du Médiator® » Daniel ROSENWEG : http://www.leparisien.fr/societe/423-millions-d-euros-la-facture-astronomique-du-mediator-24-12-2010-1202243.php

 > Marianne, le 04/12/2010 « Médiator, les étranges méthodes de monsieur Servier », par Clotilde CADU et Jean-Claude JAILLETTE : http://www.marianne2.fr/Mediator-les-etranges-methodes-de-monsieur-Servier_a200456.html

> L’Express, le 07/12/2010 « Prescrire, la revue médicale qui dérange », par Julie JOLY : http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/prescrire-la-revue-medicale-qui-derange_940914.html

> Lepost.fr, le 21/12/2010 « Médiator : Irène Frachon, "c'est notre Erin Brockovich à nous" » : http://www.lepost.fr/article/2010/12/21/2347472_mediator-irene-frachon-c-est-notre-erin-brockovich-a-nous.html

> L’Expansion, le 23/12/2010 « Affaire Médiator: la revue de web pour comprendre », par Catherine MOLLICONE : http://www.lexpansion.com/entreprise/affaire-mediator-la-revue-de-web-pour-comprendre_245840.html

> Libération, le 23/12/2010 « Les méthodes de l’ombre du labo Servier », par Eric FAVEREAU, Mourad GUICHARD, Cédric MATHIOT, Yann PHILIPPIN : http://www.liberation.fr/societe/01012309667-les-methodes-de-l-ombre-du-labo-servier

> La Croix, le 22/12/2010 « Le long combat d’Irène Frachon contre le Médiator », par Pierre BIENVAULT : http://www.la-croix.com/article/index.jsp?docId=2449956&rubId=4076

> L’Express, le 23/12/2010 « Médiator: Servier faisait pression sur les experts », par :L’Express avec AFP : http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/mediator-servier-faisait-pression-sur-les-experts_947540.html

> L’Express, le 23/12/2010 « Servier, "client historique" de Nicolas Sarkozy » :  http://www.lexpress.fr/actualite/politique/servier-client-historique-de-nicolas-sarkozy_947679.html

> Les InRocks, le 17/11/2010 : « Quand Sarkozy encensait Jacques Servier, fabricant du Médiator », par Camille POLLONI : http://www.lesinrocks.com/actualite/actu-article/t/54882/date/2010-11-17/article/quand-sarkozy-encensait-jacques-servier-fabricant-du-mediator/

> L’Express, le 07/01/2011 « Médiator: "Les craintes de représailles par les labos paralysent" », Par Julie Saulnier : http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/mediator-les-craintes-de-represailles-par-les-labos-paralysent_950701.html (Chat avec Irène FRACHON)

>  L’Express, le 05/01/2011 « Les dessous du scandale du Médiator », par Vincent OLIVIER : http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/les-dessous-du-scandale-du-mediator_949994.html 

>  L’Express, le 05/01/2011 « Médiator: "Plus grave que le sang contaminé », par Vincent OLIVIER : http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/mediator-plus-grave-que-le-sang-contamine_949745.html

> Le Parisien, le 05/01/2010 « Médiator : une association multiplie les plaintes contre le laboratoire Servier » : http://www.leparisien.fr/faits-divers/mediator-une-association-multiplie-les-plaintes-contre-le-laboratoire-servier-05-01-2011-1214138.php

> Le Parisien, le 08/01/2010 « Médiator : ouverture d'une enquête préliminaire à Paris », par Stéphane SELLAMI : http://www.leparisien.fr/societe/mediator-ouverture-d-une-enquete-preliminaire-a-paris-08-01-2011-1218644.php

> Les Echos, le 11/01/2011 " Gérard Bapt : « Il faut plus de transparence sur les conflits d'intérêts dans les agences de santé » ", par Vincent COLLEN :  http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/grande-consommation/actu/0201061620565-gerard-bapt-il-faut-plus-de-transparence-sur-les-conflits-d-interets-dans-les-agences-de-sante-.htm

> Les Echos, le 10/01/2011 « Médiator: l'UFC-Que Choisir va déposer plainte contre X » : http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/infos-generales/medecine-sante/afp_00312613-mediator-l-ufc-que-choisir-va-deposer-plainte-contre-x.htm

> Le Figaro, le 11/01/2011 « Médiator : Servier a fait de la publicité mensongère », par Anne JOUAN : http://www.lefigaro.fr/sante/2011/01/10/01004-20110110ARTFIG00583-quand-le-laboratoire-servier-fait-de-la-pub-mensongere.php

> Le Figaro, le 11/01/2011 « Médiator : en 1998 le cabinet de Kouchner s'interrogeait… », par Martine PEREZ : http://www.lefigaro.fr/sante/2011/01/10/01004-20110110ARTFIG00593-mediator-en-1998-le-cabinet-de-kouchner-s-interrogeait8230.php

> TF1, le 11/01/2011 au journal de 20h «Médiator : le laboratoire Servier savait », par Laurence FERRARI + Enquête de Caroline BAYLE et Isabelle MARQUE (Vidéo 1min 54s) : http://videos.tf1.fr/jt-20h/mediator-le-laboratoire-servier-savait-6216226.html  

> TF1, le 08/01/2011 au journal de 20h « Comment le Médiator a échappé aux interdictions », par Claire CHAZAL + reportage de Corinne LALO et Jean-Louis ALFERO :  http://videos.tf1.fr/jt-we/comment-le-mediator-a-echappe-aux-interdictions-6217438.html

> TF1, le 20/12/2010 au journal de 20h « Ces médicaments détournés de leur usage pour maigrir », par Julien ARNAUD + reportage de Corinne LALO et Thierry FROYSSARD : http://videos.tf1.fr/jt-20h/ces-medicaments-detournes-de-leur-usage-pour-maigrir-6192031.html

> Libération, le 12/01/2011 « L'affaire du Médiator ouvre une crise à l'agence du médicament » :  http://www.liberation.fr/societe/01012313294-l-affaire-du-mediator-ouvre-une-crise-a-l-agence-du-medicament

> Le Nouvel Observateur, la 12/01/2011 « Médiator : le directeur de l'Afssaps annonce son départ » : http://tempsreel.nouvelobs.com/actualite/opinion/20110112.OBS6085/mediator-le-directeur-de-l-afssaps-annonce-son-depart.html

> News Doctissimo, le 12/01/2011 « Médiator : le directeur général de l'Afssaps préconise une "rénovation sans complaisance" », par Jean-Philippe RIVIÈRE : http://news.doctissimo.fr/mediator-le-directeur-general-de-l-afssaps-preconise-une-renovation-sans-complaisance-_article7636.html

> France Culture, le 13/01/2011 « Médiator, un drame révélateur d'un système de santé lié à l'industrie pharmaceutique » (Audio de 3 minutes) : http://www.franceculture.com/emission-dossier-du-jour-mediator-un-drame-revelateur-d-un-systeme-de-sante-lie-a-l-industrie-pharma

> Europe 1, le 13/01/2011 « Le laboratoire Servier a menti », par Jean-Pierre ELKABBACH, interview de Gérard BAPT, Cardiologue et député PS (vidéo, 8:24) : http://www.europe1.fr/MediaCenter/Emissions/L-interview-de-Jean-Pierre-Elkabbach/Videos/Le-laboratoire-Servier-a-menti-370629/

> La Croix, le 12/01/2011 « L'Afssaps, une agence en pleine tourmente », par Pierre BIENVAULT : 

http://www.la-croix.com/L-Afssaps-une-agence-en-pleine-tourmente/article/2452001/55350

> France Info, le 08/01/2011 « Avec Philippe EVEN : "Au moins 100 médicaments à retirer d’urgence" », interviewé par Olivier EMOND et Bruno ROUGIER (Vidéo, 40:32) : http://www.france-info.com/chroniques-parlons-net-2011-01-08-avec-philippe-even-au-moins-100-medicaments-a-retirer-d-urgence-507436-81-264.html?var_recherche=P%20EVEN

> Rue89, le 14/01/2011 « Mélange des genres entre le labo Servier et le cabinet Bertrand », Par Sophie VERNEY-CAILLAT : http://www.rue89.com/2011/01/14/melange-des-genres-entre-le-labo-du-mediator-et-le-cabinet-bertrand-18566

> Libération, la 13/01/2011 « Servier sait soigner les cardiologues », par Cédric MATHIOT et Yann PHILIPPIN : http://www.liberation.fr/economie/01012313397-servier-sait-soigner-les-cardiologues

> Le Figaro, le 16/01/2011 « Médiator : Jacques Servier cité à comparaître », par Anne JOUAN : http://www.lefigaro.fr/sante/2011/01/16/01004-20110116ARTFIG00239-mediator-jacques-servier-cite-a-comparaitre.php

> La Mutualité Française, le 18/01/2011 « Médiator® : "Desserrer les liens de dépendance entre médecins et industrie pharmaceutique" », Interview de M. Etienne CANIARD, Président : http://www.mutualite.fr/L-actualite/Medicament/Mediator-R-Desserrer-les-liens-de-dependance-entre-medecins-et-industrie-pharmaceutique

03/06/2009 – LETTRE OUVERTE AUX BIOLOGISTES : Avez-vous songé à créer un DBP « dossier biologique partagé » ?

Mesdames, Messieurs,

Après les pharmaciens, avec leur « Dossier Pharmaceutique¹ », une initiative ordinale,

Après les médecins et leur DM Pro®, un projet syndical²,

Ne serait-il pas venu le moment pour les biologistes de mettre « la main à la pâte » et d’apporter leur contribution personnelle au DMP ?

Avez-vous songé à la création d’un DBP « dossier biologique partagé » ?

A la lecture de la « feuille de route » de relance du DMP ³, cela ne semble pas encore dans les tuyaux !

Alors pourquoi diable cette idée ?

Dans l’état actuel du projet DMP, bien que les résultats d’analyses constituent une priorité, seul le médecin « traitant » décide d’enrichir ou non le DMP avec les résultats d’analyses de laboratoires ; La transmission de ces données pourtant signifiantes et à forte valeur ajoutée pour une prise en charge médicale optimale des patients est donc laissée à la « merci » de l’équipement numérique du praticien, de la qualité de sa connexion Internet, de la couverture fonctionnelle de son logiciel métier (s’il en utilise un, ce qui est très loin d’être la situation la plus fréquente...), de son goût pour l’informatique médicale, et du temps qu’il daignera consacrer à la tenue du dossier patient électronique...

Autant dire que la complétude des résultats biologiques pour les 63 millions de patients français potentiels n’est pas pour demain !

L’idée est toute simple, elle ressemble à ce que font depuis quelques mois les pharmaciens officinaux :

Lors de la validation par le biologiste des résultats d’analyses d’un patient, avec son accord préalable (carte Vitale 2) et sa carte CPS, le logiciel métier dépose les résultats sur un serveur ; Ils seront accessibles par la suite à tout professionnel de santé muni de sa carte CPS, et qui pourra en présence du patient et avec son accord les consulter ;

Pensez aux médecins hospitaliers qui accueillent les urgences ; Pensez à tous les contrôles de sécurité des prescriptions médicamenteuses qui font appel à des paramètres biologiques (médicaments contre-indiqués dans l’insuffisance rénale, hépatique...) ;

Un tel projet enrichirait considérablement la perspective actuelle du DMP, serait d’une grande utilité et honorerait la profession toute entière des biologistes, qu’ils soient pharmaciens ou médecins.

Bien sur, il faudra l’accord de la CNIL, la volonté des syndicats et des structures ordinales, des pouvoirs publics, obtenir des éditeurs de logiciels les développements nécessaires, faire un appel d’offre public pour sélectionner un hébergeur, utiliser le nouvel identifiant national de santé dès qu’il sera disponible, satisfaire les exigences du CISS et des associations de patients...

Les pharmaciens d’officine l’ont fait, alors à vous de jouer...

Bien cordialement

François PESTY
Pharmacien, Ancien Interne des Hôpitaux (Ancien Interne en Biochimie...)

(1) Le DP sur le site du CNOP : http://www.ordre.pharmacien.fr/DP/index1.htm  

(2) Le site du DM Pro® : https://www.dmpro.fr/pls/AGDF_INTERNET/PORTAL.ENTER?DOC_VAL=DMPRO.HTML

(3) La feuille de route de relance du DMP (112 pages) : http://www.d-m-p.org/docs/Programme_de_relance_DMP_et_SIS_Avril_2009.pdf

La « LETTRE OUVERTE AUX BIOLOGISTES » a été adressée par mail le 03/06/2009 à l’attention de : SDBIO (Syndicat des biologistes) / Président : M. Jean BENOIT, Secrétaire Général : M. Jean BEGUE, Vice-président Mme François MOREAU, M. Jean-Pierre CLAVEL ; Délégué général : M. Alain SUIRO ; Administration : Mme Françoise DIEUAIDE ; SNBH (Syndicat National des Biologistes Hospitaliers) / Président : M. Claude GRASMICK, Vice-Président Georges PINON, Vice-Présidente Mme Carole POUPON, Secrétaire général Agnès PERRIN, Secrétaire adjoint Jean-Pierre BORGARD ; SBPHU (Syndicat des Biologistes Pharmaciens Hospitaliers et Hospitaliers Universitaires) / Président : Dr Michel VAUBOURDOLLE, Vice-Président chargé des Affaires Hospitalo-Universitaires : Dr Patrice THEROND, Vice-Président chargé des Affaires Hospitalières : Dr Rémy COUDERC, Secrétaire Général et Trésorier Adjoint : Dr Denis MAGNE ; SJBM (Syndicat des Jeunes Biologistes Médicaux) ; SNMB (Syndicat National des Médecins Biologistes) / Président : Dr Claude COHEN, Secrétaire général : Mme Dr Danny DE MOUY, Membre comité directeur M. Dr Jean FICHEUX

Et pour Information à : CNOP (Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens) / Président : M. Jean PARROT, Président Section G (Pharmaciens biologistes) : M. Robert DESMOULINS, Vice- Président Section G : M Bernard DOUCET, Conseiller section A (Dossier Pharmaceutique) : Mme Isabelle ADENOT, Directeur projet Dossier Pharmaceutique : M. Sylvain IEMFRE ; CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) / Président : Dr. Michel LEGMANN, Vice-Président en charge informatique médicale : Docteur Jacques LUCAS ; GIE DMP / Préfiguration ASIP (Agence Nationale des Systèmes d’Information Partagé) / Président : M. Michel GAGNEUX, Directeur M. Jean-Yves ROBIN ; DM Pro® / AMEIF (et CSMF) et CLM (Dossier Médical Professionnel / Association / Dr Christian ESPAGNO, Dr Eric JARROUSSE

06/05/2009 - Relance du DMP en France : Qui donc sera le plus rapide, du petit poucet « DM Pro® » ou du grand « bidule » national « DMP 1 » ?  - Aux USA aussi, l’heure est à la mobilisation des médecins autour du dossier médical électronique !

La mission de préfiguration de l’agence des systèmes d’information partagés de santé (future ASIP) ne vient-elle pas début avril de publier sa « feuille de route » pour « réussir le dossier médical personnel et créer les conditions d’un développement des systèmes d’information de santé » 

Le 9 avril dernier, Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN ouvrait la conférence publique de relance du DMP. Le ministère de la santé et la presse spécialisée se sont déjà faits l’écho de cette journée (voir notamment, ci-après le communiqué et le dossier de presse du GIP-DMP, et l’article de TIC Santé.com résumant cette conférence publique). Revenons ici sur ce qui dans la feuille de route pourrait impacter les systèmes d’information hospitaliers de circuits des produits de santé.

Rappelons tout d’abord quel est le périmètre d’intervention de l’ASIP, la future « agence des systèmes d’information partagés de santé », dont l’acte de naissance initialement prévu avec la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 retoquée par le conseil constitutionnel, sera finalement officialisé avec la promulgation de la Loi HPST en cours de discussion au Sénat :

- Mettre les TIC au service de la coordination, de la pertinence et de la qualité des soins, dans le respect des droits des malades ;

- Assurer la maîtrise d'ouvrage des projets réalisés à l'initiative de l'Etat portant sur le partage de données de santé entre les PS et avec leurs patients, dont le DMP, le système CPS, le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), l’identifiant national de santé (INS)… ;

- Au-delà des projets pilotés par l’Etat, l’ASIP veillera à l'interopérabilité, à la cohérence avec la stratégie globale et aux conditions de sécurité de tous les projets assurant le partage et l’échange des données de santé ;

Vaste programme !

Les principaux objectifs fixés par la Ministre au programme de relance sont les suivants :

- Service rendu aux utilisateurs ;

- Sécurité et confidentialité pour le partage et l’échange de données individuelles ;

- Interopérabilité et sécurité des systèmes d’information partagés ;

- Intégration harmonieuse des services du DMP et de l’assurance maladie ;

- Convergence des projets territoriaux et maîtrise d’ouvrage régionale ;

- Participation effective des établissements de santé au développement du DMP et des SIP...

Les bonnes résolutions prises par l’ASIP dans sa nouvelle « feuille de route » :

- Intégration du poste de travail des médecins : « Le DMP se doit d’être intégré au logiciel métier du professionnel » et l’ASIP et l’Assurance Maladie auraient mis en place un partenariat pour coordonner leurs actions vis-à-vis des éditeurs de logiciels afin de garantir la bonne intégration des téléservices sur le poste de travail des professionnels ;

- L’enjeu majeur de la communication « ville – hôpital » : L’authentification forte et individuelle souhaitée à l’hôpital, implique la poursuite du déploiement de la carte CPS et de ses évolutions rendues nécessaires par la mobilité à l’hôpital (carte « CPS3 » sans contact, prévue courant 2009) ; La totalité des établissements de santé doit intégrer le DMP et leurs professionnels de santé doivent pouvoir échanger par messagerie sécurisée avec ceux exerçant en ville, afin d’assurer la continuité des soins ;

- Vers l’évaluation d’un « service médical rendu » des systèmes d’information : Quelle sera la contribution des systèmes d’information à la délivrance d’un meilleur soin ?

- L'adhésion des utilisateurs, PS et patients, ne se fera que si le DMP démontre sa valeur ajoutée propre, et s’il apporte des services réellement utiles, ce dès les premiers usages. Pour être crédible et susciter l’intérêt et la confiance des utilisateurs, professionnels de santé et patients, il devra cependant proposer rapidement des services concrets et d’une grande facilité d’utilisation, et démontrer ainsi son utilité et sa valeur ajoutée propre ;

- Les difficultés de communication actuelles entre la ville et l’hôpital sont responsables d’une perte de qualité et d’une prise de risque inutile pour les patients (discontinuité des traitements, examens inutiles, etc.)

Très concrètement, une 1^ère version du DMP (appelé « DMP 1 ») sera déployée entre 2010 et 2013 et proposera prioritairement les services « initiaux » suivants destinés à rendre le DMP attractif pour les professionnels de santé et utile à l’amélioration de la prise en charge :

‐Antécédents et allergies,

‐Prescriptions médicamenteuses,

‐Comptes-rendus d'hospitalisation et de consultation hospitalière,

‐Résultats d'examens complémentaires (examens de radiologie, de biologie, d’anatomopathologie…),

‐Médicaments dispensés en officine via le dossier pharmaceutique (DP) mis en œuvre sous l’égide du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens d’officine.

Par ailleurs, l’historique du remboursement de l’assurance maladie devrait être accessible depuis le DMP 1, dans des conditions techniques et selon des modalités en cours d’étude conjointe avec la CNAMTS.

Dans sa deuxième version, le DMP(2 ?) intègrera, après expérimentation, des « services spécialisés à valeur médicale supplémentaire » comme par exemple :

- La prescription électronique : transfert sous forme électronique d’une ordonnance médicamenteuse du prescripteur au pharmacien ;

- Le dossier communiquant de cancérologie (DCC) : dématérialisation des documents produits lors du processus de prise en charge des cancers (notamment : CR d'anatomopathologie, de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), programme personnalisé de soins (PPS) ;

- La synthèse médicale : sur la base des expérimentations en cours dans divers projets régionaux ou nationaux, et de celle qui sera conduite dans le cadre du DM Pro®, création d’un « volet médical de synthèse » implémenté dans le logiciel du médecin de ville, fondé sur des informations structurées provenant notamment des données de l’historique du remboursement et complétées des données d’interrogatoire et de conclusion de consultation ;

- ...

Dans l’état actuel, le projet DM Pro® prévoit de regrouper des informations concernant :

- les pathologies et traitements en cours : les traitements médicamenteux sont récupérés à partir de l’historique de remboursement, chargés dans le logiciel métier lors de la lecture de la carte Vitale, les pathologies à l’origine de ces traitements en sont déduites puis consolidées par l’interrogatoire du patient et les conclusions de la consultation ;

- les actes, les vaccinations, la biologie, les antécédents.

Seulement voilà, « zoom arrière et flash back » sur la présentation en avant première aux quelques rares initiés présents de ce fameux DM Pro® lors du MEDEC 2009, en mars dernier :

Jalouse des succès du « Dossier Pharmaceutique » (DP) lancé par l’ordre des pharmaciens, et ne pouvant attendre plus longtemps le DMP, la CSMF, premier syndicat médical français, avait annoncé voici un an environ son projet de « dossier médical professionnel ». L’association médicale d'échanges informatiques (AMEI), créée à son initiative, en a fait la présentation lors du MEDEC 2009 (du 11 au 13/03/2009). Son concept, expérimenté depuis janvier 2009, est d’offrir à tout médecin, un outil professionnel pratique, sans double saisie, compatible avec la plupart des logiciels professionnels, aussi bien avec PC que MAC. 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger la description synthétique du DM Pro®

Le DM Pro® est actuellement en phase d’expérimentation, et le prestataire retenu par la CSMF est CLM (Cegedim logiciels médicaux), l’une des divisions de CEGEDIM, le leader français des logiciels de suivi de la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques... (Quid du risque d’utilisation à des fins commerciales des données de prescription individuelle médicamenteuses collectées par le DM Pro® et qui pourraient fortement intéresser les équipes marketing et ventes des labos ; D’autres y ont pensé : http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?p=1794627 ...) ; Cependant, la CSMF a assuré que « la solution technique retenue offrait toutes les garanties d’interopérabilité avec tous les éditeurs de logiciels volontaires pour adhérer à la charte de compatibilité » ; Et le Dr Christian ESPAGNO, Vice-président de la CSMF, en charge du DM Pro®, de préciser que justement la CSMF avait créé l’AMEI pour ne pas en faire un « outil de prosélytisme syndical », afin que tous les médecins puissent accéder au DM Pro®.

Pour l’heure néanmoins, observons que seuls les 5 principaux logiciels de CLM sont « DM Pro® compatibles ». A savoir : Crossway-ville, Doc’Ware, Medigest, Eglantine, Cardiolite ;

Le DM Pro® dont l’accès sécurisé par les cartes CPS et Vitale, a été validé par la CNIL, repose sur trois principes :

- Sécurité : le patient doit signer un formulaire de consentement,

- Simplicité : les données de base utiles aux médecins (antécédents, allergies, diagnostics principaux, médicaments pris en traitement de fond, actes effectués, vaccinations) sont extraites automatiquement du logiciel métier, sans double saisie, et constituent le « volet médical de synthèse » (VMS) ;

- Structuration : grâce à l’utilisation de nomenclatures internationales et de dictionnaires ;

Pour les logiciels n’ayant pas encore signé la charte de compatibilité avec le DM Pro®, un accès du médecin aux informations est quand même possible via un portail web sécurisé.

Quelle est l’utilité de l’outil ? Les Dr Christian ESPAGNO et Eric JARROUSSE (CLM, ancien directeur général d’Eglantine, logiciel racheté par CLM, ancien de VIDAL) répondent en chœur :

- Faciliter la coordination des soins et le suivi médical,

- Lutter contre l’iatrogénie et la redondance des actes,

- Accéder aux référentiels et nomenclatures.

Persuadée de son utilité, la CSMF est convaincue qu’à terme le DM Pro® sera l’un des composant du DMP.

S’agissant du médicament, la démonstration du DM Pro® est certes intéressante, mais pas totalement convaincante :

Bien que le téléservice « Historique remboursement » de l’assurance maladie, constitue une brique essentielle du DM Pro®, dont l’un des onglets permet au médecin d’y accéder d’un clic, celui-ci n’est pas mis en avant comme il devrait l'être.

Bien au contraire, c’est en en tache de fond que le logiciel métier CLM charge les données relatives aux médicaments remboursés au patient depuis un an. En revanche, et en toute liberté, le médecin à l’aide d’un module couplé à la base de données médicamenteuses Claude Bernard (La BCB appartient aussi à Cegedim), peut déposer dans le DM Pro les lignes thérapeutiques qu’il souhaite, en précisant, mais il n’y est pas astreint, la posologie, et sans davantage de contrainte, il précisera ou non s’il s’agit d’un traitement de fond ou pas.

Qu'est-ce-que cela implique ?

1/ La consultation per se du DM Pro®, contrairement à celle de l’historique remboursement, ne garantit absolument pas un accès exhaustif aux traitements médicamenteux remboursés en ville !

2/ Le médecin qui consulte DM Pro®, s’il ne clique pas sur l’onglet « historique remboursement » pour y accéder volontairement, peut passer à coté d’informations pourtant capitales pour la bonne prise en charge thérapeutique du patient : risque iatrogénique majeur, inobservance, nomadisme et abus médicamenteux, erreur de dispensation en officine...

Illustrons par quelques exemples ces grosses lacunes du DM Pro® :

Risque iatrogénique majeur : Un malade sous AVK, première cause médicamenteuse d’accident hémorragique grave, sera davantage a risque s’il consulte un médecin qui n’ouvre pas « historique remboursement » et lui prescrit par exemple un AINS...

Inobservance : Le médecin traitant a la possibilité avec « historique remboursement » de vérifier d’un coup d’œil que son patient passe au moins à la pharmacie pour se faire délivrer les médicaments qu’il lui a prescrits. Dans le cas contraire, il aurait peut être deux mots à lui dire dans le cadre du « colloque singulier » ;

Nomadisme et abus médicamenteux : « Historique remboursement » donne un accès exhaustif aux médicaments remboursés en ville quelque soit le médecin prescripteur et leur lieu de délivrance en France ; C’est pourquoi, il permet au médecin qui consulte ce téléservice de connaître la totalité des médicaments susceptibles d'être pris par le patient (à l'exception des médicaments d'automédication non remboursés, qui seront éventuellement accessibles via le dossier pharmaceutique) y compris ceux prescrits par d'autres médecins que le patient pourrait avoir consultés... En pratique, ce téléservice lui permet donc de savoir si son patient prend d'autres médicaments que ceux qu'il lui prescrit ; 

Erreur de dispensation en officine : Pour le médecin traitant, la comparaison des traitements délivrés au patient (consultable sur « historique remboursement »), avec ceux qu’il a prescrits (archivés dans son logiciel métier), pourrait permettre de déceler les rares erreurs, mais toujours possibles, de délivrance en officine ;

Pire, un médecin hospitalier qui consulterait actuellement le DM Pro® pour un malade entrant à l’hôpital ou vu en consultation externe, en l’état actuel, ne bénéficierait d’aucun support de la part du logiciel pour l’aider à « réconcilier » les traitements en cours du patient. Alors même que cette réconciliation constitue la première étape importante sur le circuit du médicament à l’hôpital, au cours de laquelle le médecin doit vérifier l’absence d’interaction médicamenteuse, l’absence de traitement inapproprié ou de pathologie non traitée, et se prononcer sur chaque ligne thérapeutique du patient, en indiquant si elle doit être maintenue, suspendue pendant l’hospitalisation, arrêtée définitivement ou substituée par une autre ligne thérapeutique. Rappelons que 3 à 5% des séjours hospitaliers sont dus à une erreur médicamenteuse évitable potentiellement grave survenue en ville, d’après l’étude ENEIS.

Rappelons aussi que le téléservice de l’assurance maladie est disponible pour 60 millions de bénéficiaires, et qu’il permet de consulter d’autres informations également importantes pour une bonne prise en charge médicale du patient : soins médicaux et dentaires, biologie, radiologie, hospitalisation, arrêts indemnisés, transports sanitaires, ALD, et bientôt protocoles de soins ;

Il est vraiment permis de se demander comment et pourquoi a-t-on laissé l’un des syndicats de médecins, associé à un éditeur de logiciel privé, en lieu et place des instances officielles (MISS, ASIP...), développer dans son coin un service aussi riche en utilités potentielles, et qui devrait trouver sa place dans le noyau initial constitutif de notre futur DMP !

Cela n’est pas rassurant du tout pour la gouvernance soit disant revigorée et le pilotage par l'Etat des systèmes d’information partagés de santé...

La « réconciliation » des traitements en cours du patient entrant à l’hôpital ou vu en consultation, comment la systématiser, la fiabiliser et la faciliter ? Ce que devrait permettre tout logiciel d’aide à la prescription, DM Pro® compatible ou pas, et ce que devrait exiger la HAS dans ses référentiels de certification des LAP : Trois diapos pour vous convaincre, extraites d’une présentation faite en juin 2007 devant l’équipe projet du GMSIH (groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier) en charge d’élaborer le guide méthodologique d’informatisation du circuit du médicament à l’hôpital : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/FP_GMSIH_Histo_remb_13-06-2007.pps

Bien que cela aurait constitué un extraordinaire levier pour en augmenter l’utilité et les usages, l’alimentation du DMP en données médicales utiles par les établissements de santé se fera attendre encore un peu :

L’ASIP est parfaitement consciente de cet écueil important :

« La mise en œuvre de systèmes d'information de santé partagés, tels le DMP, nécessite l'implication des établissements de santé dès le démarrage, tant la communication Ville – Hôpital apparaît comme un des leviers majeurs d’amélioration de la coordination des soins, au cœur des besoins des acteurs... Les difficultés de communication actuelles entre la ville et l’hôpital sont responsables d’une perte de qualité et d’une prise de risque inutile pour les patients (discontinuité des traitements, examens inutiles, etc.) »

L’agence résume ainsi les informations prioritaires que les deux mondes (la ville et l’hôpital) devraient pouvoir échanger :

Cependant, l’hôpital ne comptant que quelques centaines de titulaires d’une messagerie sécurisée conforme au référentiel GIP CPS. Par ailleurs, la très grande majorité des 3500 établissements de santé n’étant pas encore à l’heure du système d’information clinique, et produisant des documents avec des outils de bureautique (qui ne sont pas au standard requis d’interopérabilité), et considérant aussi l'absence de déploiement significatif de la carte CPS dans les hôpitaux, l’agence reconnait explicitement que :

« Au final, si le rôle des établissements dans la création des DMP et l’initiation des usages est majeur et leur besoin de consulter le DMP reconnu, il apparait irréaliste d’attendre la généralisation d’outils de productions cliniques (SIH) et la mise à niveau de leur sécurité (mise en œuvre d’une authentification individuelle par CPS pour l’ensemble des flux) pour proposer des solutions sûres permettant dès à présent l’ouverture vers l’extérieur et la mise en réseau des établissements de santé ».

Il ressort donc que le DMP sera au début essentiellement alimenté par des données issues de la ville...

Notons enfin un oubli invraisemblable dans la « feuille de route » de l’ASIP : celui du rôle prépondérant de la HAS dans la définition des fonctionnalités exigibles aux logiciels « métiers » des médecins en ville comme à l’hôpital !

Cet oubli est fâcheux, car ne l’oublions pas, de la qualité des fonctionnalités exigées découlera la « valeur d’usage » des « services » offerts par le DMP. Il est licite de se demander si l’on ne met pas une nouvelle fois la charrue devant les bœufs ? L’ASIP sait-elle seulement que la HAS a été chargée d’élaborer les référentiels de certification des LAP en ambulatoire (référentiel publié en août 2007, certification qui n'est toujours pas rendue obligatoire !) et à l’hôpital (en cours, publication prévue courant 2010) ? La « DMP compatibilité » devrait en toute bonne logique faire partie des exigences attendues de la part des éditeurs de logiciels et intégrer les référentiels HAS... La HAS a bien entendu vocation à s’intéresser aux NTIC dans la santé et à leur impact dans l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. Lire à ce sujet la dépêche TIC Santé « Informatique médicale: quel est le rôle de la HAS ? » ci-dessous, avec l'interview de M. Etienne CANIARD (Il nous apprend notamment que la HAS examinera à la fin du mois la conformité à la charte de qualité de THESAURIMED, la base de données médicamenteuses chimérique de la Cnamts).

Les enjeux sont-ils les mêmes ailleurs que dans l’hexagone ? L’exemple de l’oncle Sam :

Aux USA, un article publié le 1^er mai par AIS Health.com, une newsletter quotidienne destinée aux gestionnaires dans la santé, revient sur la question de savoir comment réunir les différents dossiers électroniques de patients créés par les médecins, les « payeurs », les hôpitaux et les usagers eux-mêmes.

Health Care Service Corp. (HCSC : http://www.hcsc.com/), un organisme payeur implanté dans 4 états, l'Illinois, le Texas, l'Oklahoma et le Nouveau Mexique, encourage les médecins à utiliser des dossiers médicaux électroniques (electronic medical records = EMRs) et rend les informations de santé détenues dans ses bases de données accessibles à son réseau de médecins et d’hôpitaux affiliés, notamment celles concernant les délivrances de médicaments. L’assureur mutualise l’exploitation de sa base de données avec celles d’autres organismes (Humana, Blue Cross and Blue Shield of Florida, WellPoint), afin de proposer via un portail Web sécurisé, l’accès de ses médecins aux données médicales de chaque patient ; Ce service leur est offert gratuitement, car l’organisme souhaite développer l’adoption par les médecins du dossier patient électronique et aussi de la prescription électronique (déjà 30.000 par mois dans chacun des deux état, l’Illinois et le Texas)... ; HCSC propose aussi à ses usagers membres de construire leur propre dossier personnel de santé (personal health records = PHRs), via son portail Web ;

Aetna Inc. (http://www.aetna.com/index.htm), autre organisme payeur américain, est lui convaincu que les progrès seront plus rapides avec les patients que les médecins. Il a donc misé principalement sur les dossiers personnels de santé (PHRs), sans pour autant renoncer aux dossiers médicaux électroniques (EMRs). Il considère le PHR comme une passerelle entre les différentes entités et lorsque le médecin vérifie sur la portail web la couverture du risque maladie du patient, il accède par un lien hypertexte à son dossier personnel de santé ; 

Un troisième organisme payeur, Blue Shield of California (BSC : https://www.blueshieldca.com/bsc/home/home.jhtml), dans le cadre d’une rémunération à la performance, n’hésite pas à encourager financièrement les médecins qui usent des nouvelles technologies de l’information dans leurs cabinets ;

François PESTY

Télécharger le communiqué de presse (1 page) du « programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé » : http://www.d-m-p.org/docs/communique_presse_PdR.pdf

Télécharger le dossier de presse (10 pages) du « programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé » : http://www.d-m-p.org/docs/dossier_presse_PdR.pdf

Télécharger le programme complet de relance du DMP (112 pages) : http://www.d-m-p.org/docs/Programme_de_relance_DMP_et_SIS_Avril_2009.pdf

La dépêche TIC Santé « Programme de relance du DMP: hébergeur national unique, CPS et INS dans les starting-blocks! » (10/04/2009) : http://www.ticsante.com/show.php?id=247&page=story

La dépêche TIC Santé « Informatique médicale: quel est le rôle de la HAS ? » (30/04/2009) : http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=263&story=263  

Le site du DM Pro® : https://www.dmpro.fr/pls/AGDF_INTERNET/PORTAL.ENTER?DOC_VAL=DMPRO.HTML

Le communiqué de presse de la CSMF annonçant la présentation du DM Pro® au MEDEC 2009 : http://www.csmf.org/index.php?option=com_content&task=view&id=699&Itemid=541 

La charte d’utilisation du DM Pro® : https://www.dmpro.fr/pls/AGDF_INTERNET/PPP_AFF_PCK.AFF_INC?REP_rnd=2675 

La dépêche TIC Santé « Le DM Pro: un nouvel outil, une démarche complémentaire du DMP » (23/03/2009) : http://www.ticsante.com/show.php?id=227&page=story

Une démonstration en ligne du téléservice « historique remboursement » de l’assurance maladie : http://didacticiel.ameli.fr/historiqueremboursements.html 

L’article proposé par AIS's Health Business Daily « The $20 Billion Question: How to Create an Integrated 'Electronic Health Environment » (01/05/2009) : http://www.aishealth.com/Bnow/hbd050109.html

19/02/2009 - Faut-il demander à Mme BACHELOT d’inscrire dans la Loi HPST la ré-indexation de toutes les indications et non indications thérapeutiques AMM et post AMM dans les bases de données médicamenteuses ?

Ne serait-il pas temps de remettre à plat la rubrique « indications » (et non indications), « AMM », mais surtout « hors AMM », dans les bases de données médicamenteuses ?

En effet, nous venons d’apprendre :

1/ Que la Haute Autorité de Santé a accordé à la base de données THÉRIAQUE* son agrément, suite aux éléments apportés par le CNHIM, son éditeur, pour justifier sa conformité avec la charte que l’autorité avait définie dans le cadre de la certification des logiciels d’aide à la prescription (Communiqué de presse HAS du 16 février 2009 : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_747316/la-has-a-agree-la-base-de-donnees-sur-les-medicaments-theriaque)

Rappelons que les exigences demandées concernent l’exhaustivité, la structuration, la neutralité, l’exactitude, et la fraîcheur de l’information sur les médicaments ;

2/ Que la HAS va publier régulièrement sur son site Internet des synthèses d’avis de la Commission de la Transparence dans le but d’offrir aux prescripteurs une aide à la décision (Communiqué de presse HAS du 11 février 2009 : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_745708/la-has-publie-des-syntheses-davis-de-la-commission-de-la-transparence-sur-les-nouveaux-medicaments-et-les-nouvelles-indications)

Et l’autorité indépendante de prendre deux exemples marquants :

- L’EFFEXOR® (VENLAFAXINE), un antidépresseur, pour lequel l’AFSSAPS a accordé une nouvelle indication AMM, le « trouble panique », et dont l’avis rendu le 1^er octobre 2008 par la commission de la transparence est ainsi résumé, passant de 12 à 2 pages seulement ; Retenir surtout le verdict des experts : « EFFEXOR n‘apporte pas d’avantage clinique démontré par rapport aux autres antidépresseurs disponibles dans cette indication » !

- Le MABCAMPATH® 30 MG/ML (ALEMTUZUMAB), un anticorps monoclonal qui a reçu de l’AFSSAPS une extension d’indication en 1^ère ligne dans la leucémie lymphoïde chronique à cellules B chez les patients pour qui une polychimiothérapie comportant de la fludarabine n’est pas appropriée. L’avis de la commission de la transparence en date du 17 septembre 2008 est raccourci, passant de 14 pages à 2 ; Il reprend une information essentielle, laquelle tient en deux phrases : « Dans cette extension d’indication, il représente un progrès thérapeutique mineur en termes de durée médiane de survie sans progression. Il n’a pas été démontré qu’il améliorait la durée de survie globale » !

La concision est certes louable, mais il faudra bien d'avantage qu'une plaquette au format pdf, fusse-t-elle de 2 pages seulement au lieu de 15, pour que les médecins s'approprient et mettent en pratique toute l'expertise de la commission de la transparence ; Ce problème d'accès quasi inexistant des prescripteurs aux informations post AMM, ne concernent hélas pas seulement les avis de la transparence, mais aussi les recommandations de bonne pratique, les référentiels nationaux de bon usage, les avis médico-économiques ;

Ces informations post AMM sont d’une telle importance, qu’il serait vraiment dommage dans priver les médecins prescripteurs, et qu’elles dorment dans des placards, des tiroirs, ou qu’elles ne deviennent accessibles qu’à quelques rares internautes acharnées de la souris !

Même si le travail de la Commission pour rendre plus concis ses avis est parfaitement louable, ne serait-il pas plus utile à la qualité des choix thérapeutiques, que ces informations élémentaires puissent parvenir jusqu’aux écrans de validation des prescriptions informatisées ?

- Juste en face des yeux du prescripteur ?

- Sans qu’il n’ait besoin d’aller chercher lui même l'information ?

Le point central au rapport publié la semaine dernière aux USA par le Conseil National de la Recherche « L’informatique appliquée à la qualité des soins : Mesures immédiates et orientations stratégique », n’est-il pas justement de faire le constat accablant de la pauvreté des logiciels actuels en matière de support cognitif pour le prescripteur ? (et ce sont pourtant les plus avancés qui ont été passés au crible par les experts) ; Ce constat est à l'évidence parfaitement identique chez nous !

Il devient urgent que les informations AMM et post-AMM précisant le cadre d’utilisation souhaitable des médicaments, entrent enfin de manière structurée dans les bases de données médicamenteuses et soient restituées aux prescripteurs par les logiciels d’aides à la prescription en ville comme à l’hôpital, afin de mieux éclairer leurs décisions !

Seules une ré-indexation dans les bases de données médicamenteuses agréées (remise à plat complète) de l’ensemble des indications et des non indications thérapeutiques, qu’elles aient été précisées par l’AMM, ou qu’elles en soient postérieures (avis de la commission de la transparence, recommandations de bonne pratique AFSSAPS ou HAS, référentiels nationaux de bon usage INCa/AFSSAPS/HAS, avis médico-économiques de la HAS...), et l’obligation faite aux éditeurs de logiciels d’en permettre la restitution, seront de nature à apporter un réel progrès dans l’appropriation et la mise en pratique par les professionnels de santé de toute cette expertise accumulée sur le médicament !

Exemples de structuration des « indications » et des « non indications » telles qu’elles pourraient être ré-indexées dans des bases de données médicamenteuses agréées :

Cliquez sur l’image ci-dessous pour ouvrir le fichier Excel

La hiérarchisation des niveaux d’indication en fonction des référentiels sources (colonne « Priorité ») mériterait sans doute d'être confiée à la Commission de la Transparence ;

La HAS a déjà réussi au travers de sa charte de qualité des bases de données à obtenir un travail d’éditeurs de la part de BCB, VIDAL et THÉRIAQUE  pour faciliter la prescription en DCI ; Cette charte a probablement permis aussi des progrès dans la structuration de la rubrique « posologie » de certaines bases ; Il est nécessaire aujourd’hui de revoir en profondeur la structuration de la rubrique « Indications thérapeutiques » (et non indications), avec une gestion des informations AMM et hors AMM ;

La Loi HPST pourrait mettre à l’ordre du jour des travaux de la HAS, cette ré-indexation complète des indications et des non indications dans les bases de données médicamenteuses, et rendre obligatoire la certification des LAP (logiciels d’aide à la prescription) en précisant une date butoir au-delà de laquelle les logiciels non certifiés ne pourraient plus être commercialisés !      

Deux dispositions certainement moins spectaculaires et moins médiatiques que la création d’un portail Internet d’information sur le médicament promis par la Ministre pour 2009, avec ses multiples liens hypertextes vers les nombreux contributeurs institutionnels, mais pourtant tellement plus appropriées pour améliorer l’efficacité et l’efficience des choix thérapeutiques de nos praticiens en ville comme à l'hôpital...

François PESTY,

Consultant,

Organisation et informatisation du circuit du médicament

Télécharger l’avis de la commission de la transparence pour EFFEXOR® (01/10/2008) : AVIS_CT_effexor_trouble_panique_01-10-2008.pdf

Télécharger la synthèse de cet avis : AVIS_CT_synthese_effexor_trouble_panique_02-2009.pdf

Télécharger l’avis de la commission de la transparence pour MABCAMPATH® 30 MG/ML (17/09/2008) : Avis_CT_mabcampath_17-09-2008.pdf

Télécharger la synthèse de cet avis : Avis_CT_synthese_mabcampath_pdf_2009-02-06.pdf

Télécharger le rapport américain (en anglais) « Computational Technology for Effective Health Care: Immediate Steps and Strategic Directions » : NRCl_computational_technology_for_effective_health_care_09-02_2009.pdf

Télécharger la réponse de THERIAQUE au questionnaire HAS pour l’agrément de la base de données médicamenteuses : HAS_réponse_THERIAQUE_questionnaire_BdM_02-2009.pdf

Interviews par MEDECINEWS du Dr. François MEYER, Directeur de l’évaluation médicale, économique et de santé publique, HAS, et du Pr. Gilles BOUVENOT, Membre du Collège et Président de la Commission de la transparence, HAS : http://www.medecinews.com/1181/des-medicaments-en-fiche-pour-les-medecins.html

(*) THÉRIAQUE est ainsi la 3^ème base de données à obtenir le label HAS, après CLAUDE BERNARD (BCB, RÉSIP, groupe Cégédim) et VIDAL (Groupe CMP Medica) ; Au passage, quel camouflet pour la version politiquement correcte développée par l’UNCAM, et dénommée THÉSORIMED, soutenue par l’ensemble de la classe politique, du gouvernement aux députés de la MECSS, lesquels avaient « lâché » cette base, pourtant LA référence historique en pharmacie hospitalière, et qui malgré des moyens colossaux (12 personnes, dont 9 pharmaciens : http://www.giesips.org/pages/presentation.aspx), je parle toujours de THÉSORIMED, peine semble-t-il à obtenir son agrément HAS !

12/01/2009 - François PESTY vous adresse ses meilleurs vœux de bonne et heureuse année 2009

Cliquez sur l’image pour télécharger la carte de vœux « Circuit du médicament » 2009